健康调查问卷

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岳化老伴

                             健康调查问卷
说明：关心顾客健康，弘扬中国优秀养生文化，创造平衡、富足、和谐的健康人生，是我们这次调查的目标。所以请所有关注自己健康的人，按要求认真填写。谢谢！
1，您是否明白自己具体的健康状态？ A是  B否
2，您是否每隔一段时间就要进行身体健康检查？ A是   B否
3，您是否了解过中医保健常识？ A是  B否  
4，您的年龄介于？
(女)：A21岁以下   B（22—35）岁  C（36--49）岁   D50岁以上
（男）：A24岁以下   B（25--40）岁  C(41--56)岁     D57岁以上
5，您通过什么方法维护自己的身体？
A锻炼、饮食、生活习惯  B吃保健食品  C 物理疗法（针灸按摩等）  D 医院治疗（药物、手术）
6，良好的习惯是健康的保证，您是否有以下习惯？
A暴饮暴食 B吸烟 C酗酒 D作息时间不规律 E精力透支 F缺乏锻炼 G无以上状况
7，情绪是健康的重要指标，您是否有以下情绪？
A紧张 B烦恼 C忧伤 D悲痛 E愤怒 F无以上状况
8，亚健康会有以下状态，您遇到过以下其中情况吗？
A疲劳多（浑身无力，容易疲倦） B活力减退，（如精力不充分，易紧张。头脑不清醒，思想涣散，头晕头痛，眼睛疲劳，视力下降） C反应能力减退。（如起立时眼前发黑，睡眠不好，手足发麻） D适应能力减退（如容易晕车，坐立不安，心烦意乱，经常感冒等）
E没有以上症状。
9，免疫力低下的表现有很多，以下几种症状，哪些情况发生在您的身上？
A食欲不振、失眠多梦、容易疲劳  B精神不振，记忆力衰退  C容易患上感冒或其他疾病，如各种传染病  D患病后病程长，难以治愈，手术后伤口愈合慢  E某些疾病尤其是各种慢性疾病等的发病率高  F无以上情况
10，“阳虚则生寒”，肾阳虚，会造成一系列后果，您是否出现以下状况？
A疲乏无力，精神不振，反应迟钝  B畏寒肢冷,手脚发凉  C腰酸膝软，腿痛，关节僵硬    D气短懒言，  E口不渴，喜热饮  F 脑神经衰退，失眠健忘    G尿清便溏，小便不利，尿频尿急  H舍质淡白   J性功能低下，【请不要乱说话，词语被禁止】早泄  K无以上现象
11，“阴虚生内热”，肾阴虚，影响身体健康，您是否遇到以下状况？
A五心（双手心、双足心、胸口）烦热，出汗  B口干咽燥  C喜冷饮  D神烦气粗  
E尿黄  F便干  G舍质红H无以上状况
12，营养摄取不足就会造成身体气血虚弱，形成血虚体质。您是否有以下症状？
A形体消瘦，面色苍白，体质虚弱  B头晕眼花  C心悸失眠  D手足发麻  E舍质淡
F脉细无力  G女性有月经颜色淡且量少的特点，  H闭经，乳腺增生，卵巢囊肿，子宫肌瘤，更年期综合症  I无以上症状
13，儿童的免疫系统尚未完善，在生长发育过程中，身体容易出现各种问题，影响健康成长。所以关心您的后代身体健康及其重要，以下状况是常见的儿童体弱多病的表现，您家中的子女是都出现其中症状？
A体质虚弱，免疫力差，导致经常感冒、发烧，易受各种病毒和细菌感染，体质过敏
B偏食、厌食、及消化吸收能力欠佳导致营养不均衡，尿床   C注意力不集中，记忆力差，学习效果差，大脑发育差   D不爱运动，身体发育差，出现佝偻病，软骨病
E无以上症状
14,糖尿病是一种慢性疾病，它的出现，往往从血糖开始，而糖尿病的早期症状往往被忽略，以下是常见的早期症状，您最近是否遇到其中的一种或几种？
A血糖高   B出现三多一少，即多引多食，多尿和体重开始减少   C高血压和血脂异常者   D肥胖，尤其是腹部肥胖者   E无以上症状
15，脾胃为后天之本、水谷之海、气血生化之源。而脾胃虚弱就会出现一系列症状，以下是脾胃虚弱的常见现象，您是否遇到？
A胃纳不佳，胃痛   B腹满肠鸣，   C大便溏稀，便秘，便血，尿血   D恶心呕吐E胃脘冷痛，腹痛   F呃逆暖气，反胃，噎嗝（打嗝）   G吞酸嘈杂，反酸   H无以上现象


如果您有健康需求，不妨来到岳化老伴健康免费体验这中心，我们和您一起努力，维护您的健康！
地址：安居市场（安居园大门右边进市场40米二栋二楼）
电话：0730-8417090

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